La ligamentoplastie du ligament croisé antérieur

Le genou est composé de 4 ligaments principaux :
•    le ligament collatéral interne (LLI) qui empêche le genou de partir à l’intérieur,
•    le ligament collatéral externe (LLE) qui empêche le genou de partir à l’extérieur,
•    le ligament croisé antérieur (LCA) qui empêche le tibia de partir devant
•    le ligament croisé postérieur (LCP) qui empêche le tibia de partir en arrière.
anatomie du genou

La stabilité du genou est dépendante de l’intégrité de ses ligaments.
Les entorses du genou correspondent à une atteinte plus ou moins grave de chaque ligament.
On parle d’entorse bénigne lorsque un des deux ligaments collatéraux a présenté une élongation, c’est-à-dire un étirement de ses fibres sans rupture.
Les entorses de gravité moyenne correspondent à une rupture d’un des deux ligaments collatéraux. Il existe à ce stade une laxité du genou qui est retrouvée à l’examen clinique.
Les entorses graves correspondent à une rupture d’un des deux ou des deux ligaments croisés plus ou moins associée à une lésion des ligaments collatéraux.
On parle alors de :
        -lésion isolée du LCA ou du LCP,
        -triade antérointerne lorsqu’il existe une rupture du LCA, une rupture du LLI et du ménisque interne,
        -triade antéroexterne lorsqu’il existe une rupture du LCA, une rupture du LLE et du ménisque externe,
        -triade postérointerne lorsqu’il existe une rupture du LCP, une rupture du LLI et du ménisque interne,
        -triade postéroexterne lorsqu’il existe une rupture du LCP, une rupture du LLE et du ménisque externe,
        -pentade lorsqu’il existe une lésion du LCA et du LCP.

La rupture du ligament croisé antérieur (LCA)

Type de sport :

De nombreux sports peuvent être à l’origine d’une rupture du LCA : Football, ski, rugby, handball, basketball, judo…

Mécanisme lésionnel : plusieurs mécanismes lésionnels sont à l’origine d’une rupture du LCA :
•    un traumatisme en hyperextension : le shoot dans le vide donnant une atteinte isolée du LCA.
•    un traumatisme en varus rotation interne donnant une atteinte du plan ligamentaire externe et du LCA.
•    un traumatisme en valgus rotation externe donnant une atteinte du plan ligamentaire interne et du LCA. Cas le plus fréquent. Souvent le pied est bloqué au sol en légère flexion et le tronc tourne avec la cuisse ce qui provoque une torsion au genou.

Hyperextension Flexion Rot. Int Flexion Rot. ext.

Bilan radiographique

- Radiographie de face, de profil strict, de ¾ à la recherche d’un arrachement osseux (fracture de Segond), d’une fracture du plateau tibial ou d’une dysplasie de trochlée.
radiographie du genou

- IRM afin de confirmer la lésion et de rechercher une lésion méniscale associée.
irm du genou

Traitement

Ce ligament, mal vascularisé, cicatrise rarement après s’être rompu. Parfois il peut se réinsérer en nourrice sur le ligament croisé postérieur ce qui peut donner une impression de stabilité même s’il persiste une laxité et que le risque de nouvelle entorse du genou est élevé.
Lorsque ce ligament est rompu deux solutions s’offrent à vous :
-    soit vous décidez d’arrêter tout sport de pivot (football, ski, rugby…) et vous effectuez une rééducation de 3 à 6 mois afin de renforcer les muscles stabilisateur de votre genou. Vous pourrez encore pratiquer le vélo, la course à pied en terrain plat et la natation (en évitant la brasse).

-    Soit vous voulez reprendre votre activité sportive, une intervention chirurgicale s’avère alors nécessaire afin de stabiliser le genou lors des manœuvres de pivot.

Les différents transplants utilisés pour refaire le LCA
Le LCA cicatrisant mal le chirurgien est obligé de le remplacer par un transplant prélevé sur votre jambe. Deux types de transplants sont actuellement effectués :

o

Le tendon rotulien (Technique de Kenneth-Jones) :

On prélève alors une pastille osseuse rotulienne, le tiers médian du tendon rotulien et une pastille osseuse tibiale.

kenneth jones

Le DIDT (Droit Interne - Demi Tendineux) :

On prélève deux tendons situés à la face interne du genou (Droit Interne et Demi Tendineux) qui sont chacun plié en deux et qui vont remplacer le LCA.

DIDT

Les temps opératoire

Après avoir préparé le transplant le reste de l’intervention s’effectue sous arthroscopie (à l’aide d’une caméra rentrée à l’intérieur du genou). Cette technique permet de mieux voir les lésions du genou, de traiter une lésion méniscale associée, et d’optimiser le placement des tunnels osseux.

Le chirurgien commence par faire le bilan des lésions du genou : il confirme la lésion du LCA, recherche et traite les éventuelles lésions méniscales associées. Ensuite il nettoiera l ‘échancrure à l’aide d’un shaver (couteau robotisé). Il pourra soit retirer complètement les restes du LCA soit en garder une partie si la lésion est partielle. Il effectuera les tunnels osseux (un tunnel tibial et un tunnel fémoral) qui doivent reproduire le site d’insertion de l’ancien LCA. Le transplant est ensuite passé dans les tunnels et fixer dans ces tunnels à l’aide de vis d’interférence ou d’un autre moyen de fixation.
vis

Kenneth jones                                            DIDT
                     (vis femorale et tibiale)            (endobouton femorale et vis tibiale)

Les suites opératoires

La durée d’hospitalisation est en générale de 3 jours.
L’appui est autorisé à partir du 1er jour postopératoire sous couvert d’une attelle baleinée pendant 3-10 jours.
A la sortie de la clinique le patient entre en général dans un centre de kinésithérapie. Le travail au départ consistera en une lutte contre l’œdème, suivie d’une récupération de la mobilité et d’un renforcement musculaire du genou.
En pratique le vélo d’appartement et la natation (crawl, pas de brasse) sont débutés à 1,5-2 mois, la course à pied en terrain plat au 3ème mois, les sports de pivot sans contact au 6ème mois et les sports de pivot contact au 9ème mois.

Les risques opératoires

Le risque zéro n’existe pas …
• La phlébite (caillot dans les veines de la jambe) et ses séquelles : Malgré la mise en place systématique d’un traitement anticoagulant, une phlébite peut se constituer. Traitée à temps, la phlébite n’altère en rien les résultats fonctionnels de l’intervention. Elle ne se complique d’une embolie pulmonaire qu’exceptionnellement.
• L’hématome : Il se résorbe souvent spontanément et nécessite rarement un geste opératoire complémentaire d’évacuation.
• La raideur : Une kinésithérapie débutée immédiatement après l’intervention doit éviter ce genre de désagrément.
• L’infection : elle peut survenir précocement mais aussi à distance de l’intervention, les blocs opératoires orthopédiques sont ceux qui ont les mesures d’hygiène les plus draconiennes, pour éviter cela.
• Des douleurs résiduelles : malgré le succès de l’intervention, le patient manifeste exceptionnellement des douleurs sans qu’on n’en retrouve d’explication.
• Algodystrophie (réaction anormale à la douleur, entrainant une raideur douloureuse, on en guérit toujours.
• La paralysie d’un nerf : une zone d’hypoesthésie peut être constater sur la face latérale du genou, qui tends à diminuer dans les suites opératoires.
• Des douleurs résiduelles : Malgré le succès de l’intervention, le patient manifeste exceptionnellement des douleurs sans qu’on ne retrouve d’explication.
• Troubles de cicatrisation
• Plaie artérielle : Complication exceptionnelle, elle est gravissime.