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  La fracture du col du fémur et de l'extrémité supérieure du fémur

La fracture du col du fémur est extrêmement courante, surtout chez les personnes âgées dont l’os est fragilisé par l’ostéoporose. La plupart du temps cette fracture est la conséquence d’une chute mais parfois c’est la fracture spontanée de l’os porotique qui provoque la chute. 
Cependant un patient jeune, lors d’un traumatisme important, peut aussi en être victime.

Les signes cliniques sont la douleur importante, l’impossibilité du patient de mobiliser son membre inférieur, le membre inférieur est généralement raccourci et en rotation externe.
La radiographie de bassin et de hanche confirme le diagnostic clinique.
Le traitement est chirurgical.
Le choix de la technique opératoire dépend du siège de la fracture sur le col du fémur ou sur l’extrémité supérieure du fémur.

Anatomie

 

Les différentes interventions chirurgicales en fonction du siège de la fracture

Toutes les interventions ci-dessous se déroulent au bloc opératoire en salle d’orthopédie dans des conditions rigoureusement aseptiques. Le patient a bénéficié de la préparation cutanée d'usage en chambre avant d'être conduit au bloc opératoire.
Comme pour la plupart des interventions en chirurgie orthopédique, une antibiothérapie péri opératoire est instituée selon les recommandations de la SFAR (société française d’anesthésie et réanimation)

L’ostéosynthèse par vissage du col du fémur
 
Cette méthode chirurgicale est réservée à un petit pourcentage de fractures du col fémoral, surtout chez les fractures cervicales vraies chez le jeune.

La fracture est engrenée, le col du fémur s’est impacté dans la tête du fémur, la douleur à l’appui et à la mobilisation fait suspecter une fracture du col fémoral.
 
Le patient peut généralement mobiliser le membre inférieur.
Certains patients peuvent marcher malgré la fracture, celle-ci passe donc parfois inaperçue les premiers jours. La douleur persistante amène les patients à consulter et seule la radiographie peut affirmer le diagnostic.
Sans intervention chirurgicale, la fracture risque de se déplacer secondairement et nécessiter une chirurgie plus invasive à type de prothèse de hanche.
Chez les jeunes, cette technique est conseillée dès que possible.
La technique préconisée dans ce type de fracture est une intervention conservatrice : l’ostéosynthèse par vissage. La tête et le col sont conservés, les vis viennent maintenir la fracture en attendant la consolidation osseuse.

Intervention

Le patient est installé sur une table opératoire spéciale, « table orthopédique », qui permet de manipuler le membre fracturé pendant toute l’intervention si nécessaire.
Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, le champ stérile est placé.
Sous contrôle radioscopique le chirurgien, après avoir fait une petite incision sur la face externe du haut de la cuisse, place les vis dans le col et la tête du fémur.
 

Suites opératoires

Si la qualité de l’os est bonne, l’appui est autorisé en postopératoire, mais chez le jeune, l’appui est reporté. La douleur, peu importante permet une reprise de l’autonomie très rapide.
Si la qualité de l’os est mauvaise et fait craindre un déplacement secondaire, l’appui est interdit ou seulement partiellement autorisé pendant le temps de la consolidation osseuse.
Les risques opératoires :
•    Le déplacement secondaire de la fracture : c’est le risque principal, les vis n’ont pas suffit à maintenir la fracture en place, il faut alors avoir recours à la prothèse de hanche.
•    La nécrose de la tête fémorale : lors du traumatisme, l’artère nourricière de la tête fémorale a été abîmée, il est impossible au moment de l’intervention de la prévoir ou de la prévenir. Dans les mois qui suivent la fracture, la vascularisation se fait mal, la tête « meurt » peu à peu, il faut alors la remplacer par une prothèse de hanche. Cela se produit en général entre 6 mois et 2 ans après l’intervention, le signe d’alerte étant la douleur de hanche.
•    La phlébite (caillot dans les veines de la jambe) et ses séquelles : malgré la mise en place systématique d’un traitement anticoagulant, une phlébite peut se constituer. Traitée à temps, la phlébite n’altère en rien les résultats fonctionnels de l’intervention. Elle ne se complique d’une embolie pulmonaire  qu’exceptionnellement.
•    L’hématome : Le traitement anticoagulant, bien qu’impératif, peut parfois favoriser la formation d’un hématome dans la zone opératoire malgré la mise en place de glace. Il se résorbe souvent spontanément et nécessite rarement un geste opératoire complémentaire d’évacuation.
•    L’infection : elle peut subvenir précocement mais aussi à distance de l’intervention, les blocs opératoire orthopédique sont ceux qui ont les mesures d’hygiène les plus draconienne, pour éviter cela.
•    La paralysie d’un nerf : pendant l’intervention, un nerf peut être comprimé, la récupération est le plus souvent obtenue mais peut s’avérer longue.
•    Des douleurs résiduelles : malgré le succès de l’intervention, le patient manifeste exceptionnellement des douleurs sans qu’on ne retrouve d’explication.

La prothèse de hanche
 
En cas de fracture du col du fémur déplacée (et non engrenée), l’indication de prothèse de hanche est indiscutable, sauf chez le jeune.

Intervention

Cf « la prothèse de hanche » dans la section orthopédie.
Chez les patients désorientés les risques infectieux et de luxation de prothèse sont majorés car ils ne font pas preuve de la compliance nécessaire dans les suites opératoires, Ce non respect des consignes et des procédures augmente les risques postopératoires.
 

L’ostéosynthèse par clou centromédullaire

 
Quand la fracture est trop basse ou que le grand trochanter est fracturé, l’indication est alors l’ostéosynthèse par clou centromédullaire (clou gamma).
 

Intervention

Le patient est installé sur une table opératoire spéciale, « table orthopédique », qui permet de manipuler le membre fracturé et obtenir une bonne réduction en vue de l’ostéosynthèse. Après la préparation cutanée d’usage au bloc opératoire, le champ stérile est placé.
Par plusieurs incisions, sous contrôle radioscopique, le chirurgien pose le matériel d’ostéosynthèse : le clou fémoral, la vis cervicale et la vis de verrouillage en aval.

 

Suites opératoires

L’appui est autorisé en postopératoire en fonction de la stabilité de l’ostéosynthèse et de la qualité de l'os.
En cas d’appui autorisé, la marche peut être reprise dès le lendemain, cependant la douleur perdure parfois pendant plusieurs semaines, rendant la reprise d’autonomie plus lente qu’après une prothèse de hanche.

Les risques opératoires

Les complications sont rares
• Le déplacement secondaire de la fracture : il faut alors avoir recours à la prothèse de hanche.
• La phlébite (caillot dans les veines de la jambe) et ses séquelles : malgré la mise en place systématique d’un traitement anticoagulant, une phlébite peut se constituer. Traitée à temps, la phlébite n’altère en rien les résultats fonctionnels de l’intervention. Elle ne se complique d’une embolie pulmonaire  qu’exceptionnellement.
• L’hématome : Le traitement anticoagulant, bien qu’impératif, peut parfois favoriser la formation d’un hématome dans la zone opératoire malgré la mise en place de glace. Il se résorbe souvent spontanément et nécessite rarement un geste opératoire complémentaire d’évacuation.
• L’infection
• La paralysie d’un nerf : pendant l’intervention, un nerf peut être comprimé, la récupération est le plus souvent obtenue mais peut s’avérer longue.
• Des douleurs résiduelles : malgré le succès de l’intervention, le patient manifeste exceptionnellement des douleurs sans qu’on ne retrouve d’explication.